Soru: Belirli prosedürler gerektiren tıbbi bir durumum var. Doktorum bu prosedürleri gerekli görmesine rağmen, bazıları sigorta şirketi tarafından reddediliyor. Bunu yasal olarak nasıl ele alabilirim?
Cevap: Dubai’de Dubai sağlık sigortası kanunu ve idari karar hükümleri geçerlidir.
Bir sigorta şirketinin sağlık yardımları için ödeme yapması, yararlanıcının hayatı artık risk altında olmayana kadar şebeke dışı sağlayıcılardan acil tedaviyi karşılaması ve yararlanıcının sağlık sigortası poliçesi kapsamında verilen tüm haklara erişebilmesini sağlaması gerekir. Bu, 2013 tarihli 11 sayılı Dubai Sağlık Sigortası Kanunu’nun 13 (1) (2) ve (3). Maddelerine uygundur.
“Bir sigorta şirketi şunları yapmalıdır:
1. Sağlık yardımlarının maliyetini ödeyin;
2. Acil bir durumda sağlık hizmeti sağlayıcısı ağının parçası olmayan bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından sağlanan sağlık yardımlarının bedelini, yararlanıcının hayatı artık tehdit edilmeyene kadar ödeyin;
3. Yararlanıcının, sağlık sigortası poliçesinde belirlenen tüm haklarını mümkün olan her şekilde elde etmesine izin vermek; ”
Sigorta şirketi, poliçeye göre sigortalının tıbbi tedavisini ödemelidir. Bu, Dubai Sağlık Sigortası Kanunu’nun 20. maddesine uygundur.
“Sağlık yardımlarının bedelinin ödenmesinden yasal olarak sorumlu olan kuruluşa karşı rücu hakkına halel getirmeksizin, teminat sağlayıcı, sağlık sigortası poliçesi uyarınca bir yararlanıcıya sağlanan sağlık yardımlarının bedelini karşılayacaktır.”
Ayrıca, Dubai Sağlık Otoritesi (DHA), sağlık sigortası ile ilgili anlaşmazlıkları çözmek için tarafların adli veya tahkim yollarına başvurmadan önce bu sistemi kullanmalarını gerektiren bir sistem oluşturmaktır. Bu, Dubai Sağlık Sigortası Kanunu’nun 21. maddesine uygundur.
“DHA, sağlık sigortasından doğan uyuşmazlıkların çözümü için bir sistem kurabilir ve mahkemelere veya tahkime başvurmadan önce sağlık sigortası tarafları için zorunlu kılabilir.”
Ek olarak, dha’ya bağlı Dubai Sağlık Sigortası Şirketi’ne (DHIC) şikayette bulunurken, şikayette bulunan kişinin kişisel bilgilerini içermeli, konuyu ve şikayetçinin ne talep ettiğini açıkça tanımlamalı, tüm destekleyici belgeler eşlik etmeli, Arapça yazılmalı veya hem Arapça hem de ingilizce, DHIC tarafından belirlenen ek gereklilikleri yerine getirin. Bu, İdari Kararın 28 (b) maddesine uygundur. (78) Sayılı Kanunun 2022 sayılı Uygulama Tüzüğünün Çıkarılması. (11) Dubai Emirliği’ndeki Sağlık Sigortası ile İlgili 2013 yılı.
“a. DHIC, sağlık sigortası sistemi veya sağlık sigortası poliçeleri kapsamındaki sağlık hizmetlerine ilişkin kendisine yöneltilen şikayetleri dikkate alacaktır.
b. dhıc’ye yapılan bir şikayet şunları yapmalıdır::
1. şikayetçinin kişisel bilgilerini içerir;
2. şikayetçinin taleplerinin açık ve kesin bir açıklaması da dahil olmak üzere şikayetin ayrıntılarını içerir;
3. şikayeti destekleyen tüm belgelere eşlik edin;
4. arapça veya hem Arapça hem de ingilizce dillerinde yazılmalıdır; ve
5. DHIC tarafından öngörülen diğer gereksinimleri karşılayın.”
Yukarıda belirtilen yasal hükümlere dayanarak, sigorta şirketiniz, sigorta poliçenizde yer alan doktorunuz tarafından öngörülen temel tıbbi prosedürleri karşılamayı reddetmişse, önce tıbbi belgelerle birlikte sigortacıya yazılı bir şikayette bulunabilirsiniz.
Sigortacı, geçerli ve yasal bir gerekçe göstermeksizin talebi reddetmeye devam ederse, konuyu DHA’YA yükseltebilirsiniz. Sigortacının davranışının sözleşmeden doğan ve yasal yükümlülüklerini ihlal edip etmediğini değerlendirmek için bağımsız yasal tavsiye almayı da düşünebilirsiniz.
Bununla birlikte, doktor tarafından reçete edilen tedaviyi kapsayıp kapsamadığını belirlemek için önce sağlık sigortası poliçenizi kontrol etmeniz önemlidir.
Ashish Mehta, Ashish Mehta & Associates ‘in kurucusu ve Yönetici Ortağıdır. Dubai, Birleşik Krallık ve Hindistan’da hukuk uygulama yetkisine sahiptir. Firmasının tüm detayları: www.amalawyers.com . Okuyucular sorularını şu adrese e-posta ile gönderebilir: news@khaleejtimes.com veya onları Legal View, Khaleej Times, Posta Kutusu 11243, Dubai’ye gönderin.
